Improviser dans les règles de l’ACT

Lorsqu’ils découvrent la 3ème vague et l’ACT, les cliniciens formés aux TCC de 2ème vague vivent souvent une forme de libération. En pratiquant l’ACT, ils apprécient de pouvoir se départir des protocoles et de coller au plus près de la réalité de leurs patients.

Pourtant, en réalité, très peu de thérapeutes TCC suivent réellement les protocoles. Certaines études montrent que seuls 11% le font (Becker, Smith, & Jensen-Doss, 2013), simplement parce que c’est quasiment impossible, sauf à sacrifier la relation thérapeutique et à perdre en efficacité.

C’est en effet un paradoxe des TCC de 2ème vague. Il est nécessaire de tester l’efficacité des méthodes thérapeutiques dans des conditions méthodologiques strictes afin d’isoler leurs principes actifs et d’assurer leur reproductibilité quand elles fonctionnent. Pourtant, ces conditions sont loin de correspondre à la pratique de tous les cliniciens et peu nombreux sont ceux qui pourraient les appliquer à la lettre. Par ailleurs, les difficultés rencontrées par les patients inclus dans les recherches ressemblent souvent assez peu à celles rencontrées en pratique clinique quotidienne. Notamment, toujours pour des raisons méthodologiques, on exclut souvent des recherches les patients présentant des comorbidités. Il est nécessaire de le faire, faute de quoi les résultats seraient inexploitables (est-ce que l’exposition graduée n’a pas fonctionné pour le trouble anxieux de ce patient parce que cette méthode ne fonctionne pas ou en raison de sa consommation d’alcool, ou de ses affects dépressifs ?). Or, la majorité des patients présentent une comorbidité (dans un référentiel catégoriel de type DSM, lui-même hautement critiquable, mais c’est une autre histoire…).

Au final, les thérapeutes formés aux TCC de 2ème vague doivent arbitrer entre leur connaissance pointue des protocoles validés et efficaces et la quasi impossibilité de mettre en œuvre ces protocoles en situation clinique réelle. D’un côté, l’application stricte des protocoles les contraint beaucoup trop et les empêche de s’adapter aux réalités de leurs patients. De l’autre, l’adaptation des protocoles à la réalité de terrain conduit les thérapeutes à s’éloigner des démarches thérapeutiques validées.

Le choix des praticiens est quasiment toujours de privilégier une adaptation des méthodes à leurs patients. Le problème est qu’ils se sentent alors en porte-à-faux vis-à-vis du modèle, ont l’impression d’agir en électrons libres, de « bricoler ». Ironiquement, ils se sentent prisonniers des modèles que, pour la plupart d’entre-deux, ils n’appliquent pas.

Parce qu’elle s’appuie sur une approche processuelle, l’ACT n’est pas protocolisée. Le/La thérapeute organise sa pratique autour de principes thérapeutiques fondés sur la connaissance des processus psychologiques, comme autant de directions vers lesquelles elle/il avance, mais sans feuille de route stricte. Il ne s’agit évidemment pas de faire n’importe quoi -et il est très facile de juger si une méthode thérapeutique est compatible avec l’ACT ou non-, mais le carcan des protocoles n’existe pas dans l’ACT. On pourrait dire que dans l’ACT le/la thérapeute agit sur les processus, sans suivre de protocole, par tous les moyens qu’il/elle trouve et qui fonctionnent pour ce patient. Dans les termes de la théorie des cadres relationnels, on peut dire que le thérapeute ACT est davantage dans le tracking que dans la pliance, c’est à dire davantage en contact direct avec son environnement, afin d’ajuster ses mouvements thérapeutiques à ce que vit son patient, plutôt qu’occupé à suivre un protocole – qui correspond à un ensemble de plys. Les travaux expérimentaux sur les règles verbales nous montrent que la pliance conduit à une forme d’insensibilité à l’environnement au profit du suivi des règles, et devenir insensible à la réalité du patient est la dernière chose qu’on souhaite en tant que thérapeute.

Un de mes supervisés, mélomane et musicien, m’a parlé de l’improvisation dans le jazz. Bien que cela puisse paraître contradictoire, l’improvisation dans le jazz est très codifiée. Elle se construit le plus souvent à partir d’un standard, dont il s’agit de respecter la structure, et de contraintes de style. On doit y suivre des règles, qui délimitent un champ de possibles dans lequel on joue en fonction des musiciens présents et de l’inspiration du moment.

Voici un exemple de standard (Black Orpheus de Luis Bonfa)

Et un exemple d’improvisation sur la base de ce standard (trouvés sur ce site d’apprentissage de la guitare)

On repère très nettement le standard dans l’improvisation, au même titre qu’on repère l’ACT dans un entretien, quelle que soit la façon dont il est mené, quels que soient l’exercice ou la métaphore utilisés.

En tant que thérapeute, la clé de pratique de l’ACT est d’apprendre la flexibilité qui permet cette improvisation salutaire. Cela implique que le thérapeute ACT ne se sentira jamais prêt, car il ne rencontrera jamais deux fois le même patient, pas plus qu’il ne sera lui-même deux fois le même au moment de rencontrer le patient. Pas plus qu’on ne peut improviser deux fois de la même façon, même en suivant un standard.

Becker, E. M., Smith, A. M., & Jensen-Doss, A. (2013). Who’s using treatment manuals? A national survey of practicing therapistsBehaviour research and therapy51(10), 706-710.

Photo: Luana Bento

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